Page 16 - 월간소식지 손해사정 v06

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글: 박현수 사정사 뇌(양성)종양 환자의 암관련보험금 지급여부
한길손해사정(주)

1. 사건개요

2010년 02월 임 00 (이하‘피보험자’라한다)는 어지러움증을 주소로 병원내원하여 정밀검사결과 뇌종
양 발견되어 동년03월 개두술 및 뇌종양제거술 받은 후 조직검사결과 수막의 양성신생물(D32.9) 진단을
받았고, 수술 후 잔존종양 남아있어서 추
적관찰도중 2014년 잔존종양이 다시 커져서 감마나이프 방사선수술을 받았다.
보험회사에 암보험금 청구하였으나 보험회사에서는 조직학적으로 양성종양이라면서
암보험금 지급을 거절하였다.

2. 해당약관 해석 및 적용

u 보험약관상 암의 정의 및 진단확정
[암]이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병 을 말합니다.
암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진
단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나
상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적인 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에
는 보험자(피보험자)가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.

u 약관적용
위 해석에 의하면 병리학적진단(조직검사 등)을 먼저 하고 가능하지 않거나, 조직검사결과 애매모호
한 결과가 나왔을 때에 비로소 임상학적 진단을 할 수 있다고 해석할 수 있다.
하지만, 대법원 2002다19940 판결문에서 비록 조직학적으로 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학
적으로 볼 때 악성이라면 이는 이 사건 보험에서 담보하는 암에 해당 한다고 본다. 라고 하여 약관 해
석을 폭넓게 하였다.

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